REGIONALE CHEMOTHERAPIE




Verfahren, Anwendung und Vorteile

Durch mitunter erhebliche Nebenwirkungen sind der Chemotherapie bei intravenöser systemischer Anwendung hinsichtlich der Dosierung von Zytostatika klare Grenzen gesetzt. Bei Tumoren, die nur auf sehr hohe Konzentrationen einer Medikation ansprechen kann es unter einer systemischen Chemotherapie zum Ausbleiben oder einer nur geringen Ansprache des Tumors kommen. Nach wiederholten Chemotherapien entstehen oft Resistenzen, die dann aufgrund der systemischen Toxizität nicht durch eine Dosissteigerung behandelt werden können. Durch die nur lokale arterielle Anwendung der Regionalen Chemotherapie können werden z.T. bis zu 80-fach höhere Konzentrationen der tumorwirksamen Medikation im arteriellen Kreislauf erreicht und nach der Tumorpassage über eine Chemofiltration wieder entfernt, um systemische Toxizität zu vermeiden.

Durch die hohe lokale Konzentration des Chemotherapeutikums während der Behandlung wird oft eine drastische Reduzierung der Tumorgröße oder komplette Regression, auch von lokalen Metastasen erreicht. Die verbleibende Tumormasse kann dann leichter operativ entfernt werden. Die Regionale Chemotherapie kommt in verschiedenen Modifikationen zum Einsatz.


Gute Wirksamkeit der Regionalen Chemotherapie bei soliden Tumoren

Die Regionale Chemotherapie kann bei soliden Tumoren angewandt werden. Allerdings sprechen nicht alle Tumorarten gleich gut auf eine lokal hochkonzentrierte Therapie an. Gute Ansprechraten zeigen u.a. Kopf-Hals-Tumore, das Mammakarzinom mit und ohne und Metastasen, das Cholangiozelluläre und Hepatozelluläre Karzinom, das Pleuramesotheliom sowie Karzinome von Pankreas, Blase, Prostata, Ovarien und deren Metastasen.

 

In der Regel ist etwa die sechsfache Konzentration der Medikation notwendig ist, die mit einer systemischen Chemotherapie erreicht werden kann, um eine nachhaltige Zytotoxizität in soliden Tumoren zu erzielen. Mit den verschiedenen Techniken der Regionalen Chemotherapie können im Tumor drei- bis zehnfach, im Extremfall bis zu achtzigfach höhere Konzentrationen der Zytostatika erreicht werden.

 

Welche der Techniken zum Einsatz kommt, muss jeweils individuell evaluiert werden. Primäres Ziel der Regionalen Chemotherapie ist die Reduktion der Tumormasse, um eine operative Resektion zu ermöglichen und einen Eingriff so klein wie möglich zu halten. Im Idealfall kann es aber auch ohne Operation durch eine Regionale Chemotherapie zur Remission des Tumors kommen. Zentrales Kriterium für den Therapieerfolg ist eine gute Vaskularisierung (Durchblutung) des Tumors, denn bei schlecht vaskularisierten Tumoren kann auch über eine arterielle Infusion oder isolierte Perfusion nur eine geringe zytostatische Wirkung erzielt werden.

Faktoren, die die Vaskularisierung eines Tumors negativ beeinflussen können, sind Narbenbildung durch vorherige chirurgische Eingriffe, vor allem aber die lange zurückliegende Radiotherapie, wie Studien belegen.


Vorteile der Regionalen Chemotherapie

Die zwei wesentlichen Vorteile der Regionalen Chemotherapie sind die hohen zytostatischen Konzentrationen, die im Tumorgewebe erzielt werden können sowie die nur geringen systemischen Nebenwirkungen durch die lokale oder regionale Anwendung mit anschließender Chemofiltration der Medikation zur Reduktion der systemischen Toxizität. In 95 Prozent aller Fälle wird die Regionale Chemotherapie (RCT) daher von Patienten gut bis sehr gut vertragen.

Durch die geringen Nebenwirkungen wird die Lebensqualität wenig beeinträchtigt bzw. nach der Behandlung durch eine häufig schnelle Regression des Tumors verbessert. So werden z. B. Übelkeit und Erbrechen nach der Behandlung äußerst selten beobachtet.


Techniken der Regionalen Chemotherapie

Die Regionale Chemotherapie kann – je nach Fragestellung – mit verschiedenen Techniken durchgeführt werden. So kann eine arterielle Infusion mit einem Angiokatheter erfolgen, der unter lokaler Betäubung in die A. femoralis in der Leistenregion eingeführt, bis zum Tumor vorgeschoben und dort platziert wird. Bei einer zweiten Methode wird ein arterieller Portkatheter in das Blutgefäß implantiert, das den Tumor versorgt. Mit dieser Methode kann der Tumor so oft wie nötig arteriell infundiert werden, ohne dass jeweils erneute Eingriffe erfolgen müssen. Die Chemoembolisation stellt ein drittes Verfahren der Regionalen Chemotherapie dar. Sie wird vor allem bei Tumoren und Metastasen der Leber eingesetzt. Dabei werden die Kapillare in der Tumorregion mit Mikropartikeln temporär verschlossen und das Zytostatikum im Tumorbereich gehalten und die Einwirkzeit verlängert. Infolge des geblockten Blutflusses entsteht im Gewebe eine Hypoxie, die bei Adriamycin und Mitomycin die zytotoxische Wirksamkeit erhöht. Schließlich kann die Regionale Chemotherapie noch als isolierte Perfusion im Rahmen einer Operation chirurgisch durchgeführt werden. Dabei wird ein Organ oder einer Körperregion mit Kathetersystemen vom Blutkreislauf isoliert und anschließend mittels einer externen Pumpe mit einer hohen Zytostatikakonzentration durchströmt. Gleichzeitig oder unmittelbar vorher kann dem Tumor Wärme zugeführt werden (Hyperthermie) und/oder der Sauerstoffgehalt des Blutes nach Gabe des Zytostatikums herabgesetzt werden (Hypoxie). Dies bewirkt bei einigen Zytostatika eine bis zehnfach höhere Wirkung (Toxizität) am Tumor. Die isolierte Perfusion kann an den Extremitäten, am Thorax und Kopf, im Abdomen, im Becken sowie an der Leber durchgeführt werden.

Bei allen Techniken der Regionalen Chemotherapie kann nach Ende der isolierten Perfusion eine Chemofiltration eingesetzt werden, mit der die Zytostatika partiell aus dem Blut gefiltert und so die systemische Toxizität gesenkt bzw. verhindert wird. Durch die Chemofiltration treten unter Regionale Chemotherapie wenig bis kaum Nebenwirkungen auf.

Arterieller Portkatheter


Beispiel isolierte Perfusion

Techniken im Einzelnen

Welche Techniken der Regionalen Chemotherapie gibt es?

Wir wenden im Rahmen der Regionalen Chemotherapie verschiedene Techniken an.

Sie sind so gestaltet, dass das Ausmaß der operativen Eingriffe so gering wie möglich gehalten wird.

1. Arterielle Infusion über Angiokatheter

 

Zur arteriellen Infusion wird ein Katheter unter lokaler Betäubung in Höhe der Leiste in die Arterie eingeführt und dessen Spitze unter Röntgenkontrolle an die Tumorregion vorgeschoben und dort platziert.

 


Vorteil: Kleiner Eingriff

Nachteil: Patient/in kann während der Therapie (ca. 3 - 4 Tage) das Bett nicht verlassen



2. Arterielle Infusion über chirurgisch implantierten Portkatheter

 

Bei dieser Methode wird im Rahmen einer Operation ein arterieller Portkatheter direkt in das den Tumor versorgende Gefäß implantiert. So ist es möglich, den Tumor so oft wie nötig zu behandeln, ohne dass ein erneuter Eingriff vorgenommen werden muss.

 


Vorteil: Patient/in ist nachher mobil, da die arterielle Infusion über den jeweils punktierten Port erfolgt.

Nachteil: Operation und entsprechende Risiken.



Intraarterielle Infusion bei Mammakarzinom rechts über einen Jet-Port-Allround-A.-subclavia-Katheter. Das Verfahren erlaubt eine arterielle Therapie mit hoher Zytostatikakonzentration im Bereich der rechten Brustwand, Achselhöhle und Halsseite. Somit sind auch alle Lymphabflussgebiete erfasst.


3. Chemoembolisation

 

Die Chemoembolisation, eine weitgehend anerkannte Methode, wird vor allem bei Lebertumoren und -metastasen eingesetzt. Dabei werden mit Mikropartikeln feinste Blutgefäße (Kapillaren) geblockt und das Zytostatikum im Tumorbereich gehalten. Dort entsteht auch Sauerstoffmangel infolge des geblockten Blutflusses. 


Vorteil: Lokal hohe Wirkung.

Nachteil: bei fraktionierter Anwendung, 3-4 Tage Bettruhe.



4. Isolierte Perfusion

 

Die isolierte Perfusion wird ebenfalls im Rahmen einer Operation chirurgisch durchgeführt. Dabei wird ein Organ oder einer Körperregion mit Kathetersystemen isoliert und diese Region anschließend mittels einer externen Pumpe mit einer hohen Zytostatikakonzentration durchströmt (perfundiert). Gleichzeitig oder unmittelbar vorher kann dem Tumor Wärme zugeführt werden (Hyperthermie) und/oder der Sauerstoffgehalt des Blutes nach Gabe des Zytostatikums herabgesetzt werden (Hypoxie). Dies bewirkt bei einigen Zytostatika eine bis zehnfach höhere Wirkung (Toxizität) am Tumor. Die Dauer des operativen Eingriffes beträgt ca. 1 ½ bis 2 Stunden.

 

Resultat: Die Geschwulst schrumpft und nekrotisiert schneller.


Vorteil: Größere lokale Wirkung, weitgehende Vermeidung von Nebenwirkungen durch Entgiftung mittels Chemofiltration.

Nachteil: Operation und entsprechende Risiken.


Nachfolgende Organe oder Körperteile können isoliert perfundiert werden:

 

• Extremitäten (Arm, Bein)
• Brustkorb (Lungen, Thorax und Kopf)
• Abdomen (Bauch)
• Becken
• Leber

 

 

 

Zur Entfernung überschießender Mengen an Chemotherapeutika im systemischen Kreislauf wird immer nach Beendigung der isolierten Perfusionsphase die Chemofiltration eingesetzt - der Patient erfährt wenig Nebenwirkungen.


Beispiel isolierte Abdomenperfusion

Bei welchen Krebserkrankungen hilft die Regionale Chemotherapie besonders gut?

Die Indikation zur Anwendung der regionalen Chemotherapie orientiert sich daran, ob die Behandlung Erfolg verspricht oder nicht. Dies hängt von der Empfindlichkeit und der Blutversorgung (Vaskularisation) des Tumors bzw. der Metastasen ab. Eine wichtige Rolle spielt hierbei auch die Vorbehandlung, denn Voroperationen können durch Narbenbildung die Durchblutung des Zielgebietes stören bzw. verändern. Intensive vorangegangene Chemotherapie kann zu einer Resistenzbildung des Tumorgewebes führen. Diese Resistenz kann wiederum durch lokale Erhöhung der Zytostatikakonzentration durchbrochen werden.

 

Je größer das vom Tumor befallene Körpervolumen ist, umso geringer werden die Erfolgsaussichten, denn die verabreichte Gesamtzytostatikadosis wird immer mehr verdünnt. Wird das Chemotherapeutikum auf größere Areale verteilt, so sinkt demzufolge die am Ort des Befalls wirksame Konzentration. Dies geht einher mit geringerer Wirkung.